Institut Belge de Biologie Totale des Êtres Vivants

Le placebo, l’effet placebo et l’effet nocebo

dimanche 28 septembre 2008 par Administrateur

1. Le placebo

- 1. Définition

Le placebo (placebo en latin = je plairai) [1] [2] peut se définir comme une « substance dépourvue d’effet thérapeutique ou un traitement sans valeur thérapeutique spécifique ».

- 2. Exemples

En médecine, toutes les grandes études d’efficacité comparent un traitement donné A à un autre traitement B sensé n’avoir aucun impact thérapeutique. Par exemple, de la mie de pain, des gélules colorées sans principe thérapeutique sont considérés comme des placebos.

Quand ni le médecin ni le patient ne savent quel traitement est pris pendant un essai clinique (« clinical trial »), on parle alors d’une étude en double aveugle.

Quand l’attribution du traitement se fait par une méthode statistique basée sur le « hasard », on parle d’essai clinique randomisé (random en anglais = hasard).

Le groupe de patients qui ne prend pas de substance active mais un placebo est souvent appelée dans les études cliniques le groupe témoin.

2. L’effet placebo

- 1. Définition

L’effet placebo se définit par l’« effet thérapeutique obtenu par l’administration de comprimés, de liquides, d’injections et toutes procédures qui n’ont pas d’effet spécifique sur la maladie à traiter » [3].

D’après BEECHER (1955) [4], toutes les maladies sont sensibles à l’effet placebo. Toutefois son intensité est variable.

L’effet placebo repose non pas sur l’efficacité d’une substance mais sur l’attente du médecin et du patient ainsi que de l’intention thérapeutique.

BEECHER (1955) [5] attribuait environ 30 % du bénéfice thérapeutique général à l’effet placebo.

KIRSCH, IRVING et SAPIRSTEIN (1998) [6] ont rédigé une méta-analyse basée sur dix-neuf essais en double aveugle sur la dépression. Ils en conclurent que 75 % des guérisons ou améliorations de la dépression étaient dues à un effet placebo.

L’effet placebo a un substrat biologique.

- 2. Exemples

L’effet placebo est ubiquitaire, il se rencontre en médecine et même en chirurgie.

En 1997, une étude sur un traitement pour l’hypertrophie bénigne de la prostate fut mise en route. Deux traitements étaient comparés : une substance active (traitement A) et une substance inactive (traitement B).

Le groupe témoin (= prenant le placebo) ont montré un soulagement de leurs symptômes et une amélioration de leurs fonctions urinaires.

Dans d’autres études (LUPARELLO (1968) [7], F. BENEDETTI (1998)) [8], on a même observé un effet bronchodilatateur chez des patients asthmatiques ou une dépression respiratoire en fonction de la description de l’effet pharmacologique donnée par les médecins  : un effet bronchodilateur si les médecins parlaient d’un effet bronchodilatateur, une dépression respiratoire si les médecins évoquaient un effet de dépression respiratoire.

Les patients avaient les résultats de l’attente des médecins...

Un autre cas heureux a été décrit par WATZLAWICK (1991) (le cas « Moribondus ») [9] (voir l’article Les concepts de base de la biologie totale des êtres vivants).

Aussi étrange que cela puisse l’être, l’effet placebo a été aussi décrit en chirurgie.

En 1939, un chirurgien, Davide FIESCHI, a mis au point une nouvelle technique chirurgicale pour traiter l’angine de poitrine. 75 % des patients ont montré une amélioration, 25 % ont été guéris. Pendant 20 ans, cette intervention chirurgicale était la méthode classique de traitement de l’angine de poitrine.

Toutefois, en 1959, Leonard COBB fait une étude sur la méthode de FIESCHI avec 17 patients : 8 patients sont opérés selon celle-ci, 9 patients n’ont qu’une incision cutanée, laissant croire aux patients qu’ils ont subi l’opération. Ceux qui ont eu la pseudo-opération (opération factice !) ont eu d’aussi bons résultats que ceux qui ont été opérés [10].

L’effet placebo en chirurgie a été également décrit dans la chirurgie arthroscopique du genou par J. BRUCE MOSELEY (1996, 2002) [11] [12], dans la chirurgie de la maladie de PARKINSON à partir de cellules souches (McRAE 2004) [13].

Signalons également l’anecdote glanée dans un livre de statistiques (WONNACOTT & WONNACOTT, 1995) [14] : « Un jour quand j’étais étudiant avancé en médecine, un chirurgien très important de Boston vint visiter notre école et nous fit un long rapport sur une intervention de chirurgie vasculaire subie avec succès par un très grand nombre de malades. A la fin de la leçon, un jeune étudiant du fond de la salle demanda timidement : « Avez-vous des moyens de contrôle ? ». Le grand chirurgien se redressa de toute sa taille, frappa sur le pupitre et répondit : « Voulez-vous dire par là que je n’aurais dû opérer que la moitié de mes patients ? ». Un silence profond se fit dans la salle – la voix du fond reprit de façon très hésitante « Oui, c’est ce que je pensais. » Le poing du visiteur s’abattit comme le tonnerre. « Bien sûr que non. Cela aurait précipité le décès de la moitié de mes patients. » Le silence était alors absolu, et ce fut à peine si l’on entendit la petite voix répliquer « Quelle moitié ? » ».

Citons également un cas clinique du Dr OSLER [15] : « Un mémoire du début du siècle raconte comment le fameux docteur William Osler fut appelé au chevet d’un garçon souffrant d’une grave coqueluche et d’une bronchite. En ces temps où les antibiotiques n’existaient pas, peu d’armes étaient capables de lutter contre ces maladies et la guérison paraissait improbable. L’enfant était mourrant, écrit l’auteur du mémoire (qui est aussi le frère du garçon), « incapable de manger et rebelle à toute tentative de ses parents ou des infirmières pour le forcer à s’alimenter ».

Le docteur Osler fit sa première visite à l’enfant revêtu de la magnifique robe écarlate des professeurs d’Oxford. « Pour un petit garçon, cette apparition ne pouvait être que celle d’un docteur arrivant d’une autre planète. Ou alors c’était le Père Noël en personne. Après avoir rapidement examiné son patient, ce visiteur inhabituel s’assit, pela une pêche, la sucra et la coupa en morceaux. Puis il présenta les morceaux un par un, avec une fourchette, à l’enfant médusé, en lui disant de tout manger et qu’il ne serait plus malade, qu’il irait même beaucoup mieux car c’était un fruit très spécial ».

Avant de partir, Osler prit le père à part et déclara avec de grandes manifestations de douleur que les chances de l’enfant étaient faibles. Mais il revint tous les jours pendant plus d’un mois, ne manquant jamais de passer sa robe magistrale avant d’entrer dans la chambre du petit malade, ni lui offrir de la nourriture de ses propres mains. N’est-ce pas une image incroyable que celle de ce médecin, l’un des plus renommés et des plus occupés de tout Londres, faisant quarante visites consécutives à un malade pour lui administrer un placebo ? Mais cette « conduite magique, indépendante des plus hauts diplômes et de toutes les trouvailles de laboratoire [16] » aida l’enfant à amorcer un retour aussi complet qu’inattendu à la santé. » [17]

3. L’effet nocebo

- 1. Définition

L’effet nocebo (en latin nocebo = je nuirai) peut se définir comme un effet « placebo négatif, c’est-à-dire une altération inattendue et importante sur la santé de la personne ».

L’effet nocebo a un substrat biologique.

- 2. Exemples

Par exemple, cet effet nocebo peut avoir lieu à la suite de l’administration d’une substance pharmacologiquement inactive.

Par exemple, ROSENZWEIG (1993) [18] a montré que, sur 109 essais en double aveugle, 19 % des personnes qui avaient reçu un placebo ont présenté une détérioration inattendue de leur état de santé, c’est-à-dire un effet nocebo. Dans de nombreuses études, le placebo présentaient les même effets secondaires que le médicament comparé [19], [20], [21].

Par exemple, l’effet nocebo peut avoir lieu à la suite d’une conversation entraînant un effet négatif telle une altération inattendue et importante sur la santé de la personne.

Un cas très célèbre d’effet nocebo par la parole fut le cas d’un patient avec un cancer avancé traité avec un remède expérimental, du KREBIOZEN.

Le médecin constata que les tumeurs fondaient comme neige au soleil chez un patient cancéreux avec ce produit. Par après, il y eut des articles défavorables sur ce traitement que le patient lut. A la suite de ces articles, son cancer reflamba.

Son médecin traitant eut l’idée de lui injecter du sérum physiologique (= de l’eau avec du sel de mer) en lui affirmant que c’était une nouvelle forme active et améliorée du KREBIOZEN. Le cancer disparut à nouveau.

Par après, des articles à nouveau défavorables au traitement réapparurent, déclarant le traitement inefficace.

A la suite de cette nouvelle salve d’articles défavorables, le cancer du patient reflamba et le patient mourut quelques jours plus tard [22], [23], [24], [25].

Le patient avait guéri d’un cancer par auto-suggestion positive et mourut par autosuggestion négative.

Un autre cas malheureux a été également décrit par Anne ANCELIN SCHÜTZENBERGER (voir l’article Les concepts de base de la biologie totale des êtres vivants).

Ces deux derniers exemples illustrent le concept en biologie totale des êtres vivants de conflit de diagnostic-pronostic qui se définit comme un « effet nocebo à la suite d’une mauvaise nouvelle ».

Un exemple plus humoristique du conflit de diagnostic-pronostic est la scène « Ca vous chatouille ou ça vous gratouille » de la pièce de théâtre de Jules ROMAINS.

4. Le substrat biologique de l’effet placebo, de l’effet nocebo

L’effet placebo et l’effet nocebo ont un substrat biologique.

Des techniques d’imagerie médicale suggèrent qu’au minimum deux types de médiateurs sont impliqués dans la génèse de l’effet placebo et l’effet nocebo : la dopamine (R. DE LA FUENTE-FERNANDEZ 2001) [26] et les endorphines (ZUBIETA 2001) [27] (David SCOTT et al 2008) [28].

Le conditionnement, l’effet de l’attente et l’espoir d’amélioration de l’état clinique peuvent activer l’effet placebo.

5. Conclusions

- L’effet placebo et nocebo ont un substrat biologique.

- L’effet placebo et nocebo sont influencés par la perception qu’a le sujet du traitement en question.

- Les placebo sont « des fantômes qui hantent notre royaume d’objectivité biomédicale et révèlent les paradoxes et les fissures de ce que nous avons défini comme étant les facteurs réels et actifs d’un traitement » (Anne HARRINGTON) [29].

- Terminons l’article avec un texte de Norman COUSINS [30] :

« En rentrant à la clinique, le Dr Schweitzer m’expliqua ce qui s’était passé. Le sorcier donnait aux personnes souffrant de divers maux qu’il pouvait facilement diagnostiquer des herbes spéciales à prendre en infusion. Le Dr Schweitzer pensait que la plupart de ces patients se remettaient très rapidement, les désordres dont ils souffraient étant fonctionnels et non organiques. La « médication » n’était donc pas réellement un facteur important. Les troubles des patients du deuxième groupe étaient soignés par la psychothérapie africaine. Ceux du troisième groupe présentaient des problèmes physiques plus réels : grosses hernies, grossesses extra-utérines, épaules démises ou tumeurs par exemple. Une intervention chirurgicale était souvent indispensable et le sorcier renvoyait le patient au Dr Schweitzer lui-même.

« Certains de mes plus fidèles clients me sont envoyés par des sorciers-guérisseurs », me dit le Dr Schweitzer en esquissant à peine un sourire. « Ne me demandez pas d’être trop critique à leur égard. »

Lorsque je demandai au Dr Schweitzer comment il expliquait que l’on puisse espérer guérir grâce au traitement dispensé par un sorcier, il me dit que je lui demandais de divulguer un secret bien gardé par les médecins depuis Hippocrate.

« Mais je vais tout de même vous le dire », poursuivit-il, le visage toujours illuminé par son demi-sourire. « Le succès du sorcier est dû à la même raison que notre succès à nous. Tout malade porte son propre médecin à l’intérieur de lui-même. Il vient chez nous parce qu’il ignore cette vérité. Ce que nous pouvons faire de mieux, c’est donner une chance d’agir au médecin qui réside à l’intérieur de chacun. »

Le placebo est le médecin qui réside en nous. » .

5. Sources

France HAOUR, Mécanismes de l’effet placebo et du conditionnement - Données neurobiologiques chez l’homme et l’animal, Médecine sciences, 2005, 21, 315-319.

6. Pistes de réflexions pour aller plus loin

Philippe PIGNARRE, L’effet placebo n’existe pas !

Icône pdf Léon CASSIERS, Le médecin-médicament. Sa puissance ou sa toxicité : effets placebo et nocebo, Louvain médical, 2007, 126, 9 : S120-124

P. KINNAERT, Placebo et effet placebo (première partie) : définition, aspects cliniques, mécanismes, Rev Med Brux, 2006, 27, 499-504.

P. KINNAERT, Placebo et effet placebo (deuxième partie) : aspects éthiques, Rev Med Brux, 2007, 28, 39-44

B. MICHIELS, Expérience individuelle et expérimentation scientifique, Minerva - revue d’Evidence-Based Medecine, 2009, 8 (4), 37

[1] Le terme placebo provient d’un chant funéraire médiéval « Domino placebo », tirée d’une traduction biblique du Vème siècle après J-C. On désignait ainsi les pleureurs payés par la famille d’un défunt lors d’une messe.

[2] Past and present of what will please the lord : an updated history of the concept of placebo, Minerva Med, avril 2005, 96(2), 121-124.

[3] LEMOINE, Le mystère du placebo, éd. ODILE JACOB, 1996

[4] Henry K. BEECHER, The powerful placebo, JAMA, 1955, 159 (17), 1602-1606

[5] Henry K. BEECHER, The powerful placebo, JAMA, 1955, 159 (17), 1602-1606

[6] KIRSCH, IRVING, SAPIRSTEIN, Listening to Prozac but hearing placebo : a meta-analysis of antidepressant medication, Prevention & Treatment, juin 1998, 1(1).

[7] LUPARELLO et al, Influences of suggestion on airway reactivity in asthmatic subjects, Psychosom Med, 1968, 30, 819-825

[8] F. BENEDETTI et al, The specific effetcs of prior opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression, Pain, avril 1998, 75(2-3), 313-319.

[9] Paul WATZLAWICK, Les cheveux du Baron Münchausen, éd. SEUIL, 1991, p. 140

[10] Leonard COBB et al., An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technic, New Engl. J. Med., 1959, 260(22), 1115-1118.

[11] MOSELEY et al., New Engl. J. Med, A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee, New Engl. J. Med, 11 juin 2002, 347(2), 81-88.

[12] MOSELEY et al., Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee : a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Result of a pilot study, Am J. Sports Med, janvier-fevrier 1996, 24(1), 28-34.

[13] Mc RAE et al, Effects of perceived treatment on quality of life and medical outcomes in a double-blind placebo surgery trial, Arch Gen. Psychiatry, avril 2004, 61(4), 412-20. Erratum in Arch Gen. Psychiatry, juin 2004, 61(6), 627.

[14] WONNACOTT & WONNACOTT, Statistique, éd. ECONOMICA, 1995, p. 17.

[15] Le Dr OSLER est connu par tous les étudiants en médecine et par les médecins : il a donné son nom à une maladie, l’endocardite d’OSLER.

[16] Patrick Mallam, JAMA, 1969, 210, n°12.

[17] Caryle HIRSHBERG et Marc Ian BARASCH, Guérisons remarquables, éd. ROBERT LAFFONT (1996), éd. J’AI LU (1996), pp. 99-100.

[18] ROSENZWEIG, P. BROHIER S., ZIPFEL A., The placebo effect in healthy volunteers : influence of the experimental conditions on the adverse events profile during phase I studies, Clin. Pharmacol. Ther, 1993, 54, 578-583.

[19] BARSKY AJ et al, Nonspecific medication side effects and the nocebo phenomenon, JAMA, fevr. 2002, 287(5), 622-627.

[20] HAHN, The nocebo phenomenon : the concept, evidence and implications for Public health, Preventive medicine, septembre-octobre 1997.

[21] SPIEGEL H, Nocebo : the power of suggestibility, Preventive Medicine, septembre-octobre 1997, 26(5), 607-611.

[22] Bruno KLOPFER, Psychological variables in human cancer, Journal of prospective Techniques and personality Assesment, 1957, 21, pp. 331-334.

[23] L. DOSSEY, Meaning and medicine, éd. BANTAM (1991), p. 203.

[24] Rupert SHELDRAKE, Sept expériences qui peuvent changer le monde, éd. DU ROCHER, 1995, p. 209.

[25] SIEGEL, La médecine, le malade et les miracles, éd. J’AI LU.

[26] R. DE LA FUENTE-FERNANDEZ, T. RUTH, Expectation and dopamine release : mechanism of the placebo effect in Parkinson’s disease, Science, 2001, 293, 1164-1166.

[27] ZUBIETA et al, Mu opioid receptor regulation of sensory and affective dimensions of pain, Science, 2001, 295, 311-340.

[28] David J. SCOTT et al. (2008) Placebo and Nocebo Effects Are Defined by Opposite Opioid and Dopaminergic Responses, Arch Gen Psychiatry. 2008 ;65(2):220-231.

[29] Anne HARRINGTON, The placebo effect : an interdisciplinary explanation, éd. HARVARD UNIVERSITY PRESS, 1997.

[30] Norman COUSINS, La volonté de guérir, éd. SEUIL, 1980, pp. 60-62.


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